quinta-feira, 31 de março de 2011

__ Dr Fernando Valério __ Cirurgia Digestiva e Coloproctologia

__ Dr Fernando Valério __ Cirurgia Digestiva e Coloproctologia

Colelitíase

Cálculo de Vesícula Biliar ( Colelitíase )

O que é?

Colelitíase é a formação de cálculos (pedras) no interior da vesícula biliar (90% dos casos) ou dos ductos biliares (dentro e fora do fígado). Nos últimos anos tem havido aumento da incidência e do diagnóstico desta doença.
Com o uso cada vez maior da ultra-sonografia abdominal em exames de rotina ou (check-up), muitos casos de cálculos em vesícula biliar têm sido diagnosticados, mesmo antes do paciente apresentar qualquer sintoma.
Os tipos de cálculos mais comuns são os de colesterol (90%), e em segundo lugar os de bilirrubina (10%), que ocorrem em pessoas portadoras de alguns tipos de anemia ou com deficiência do metabolismo da bilirrubina (pigmento metabolizado pelo fígado).



Quando ocorre?

Os estudos têm demonstrado claramente um aumento da incidência de cálculos biliares com o passar da idade. Embora rara na população pediátrica, as crianças com distúrbios hematológicos (alguns tipos de anemia), e com dificuldade de absorção de sais biliares estão predispostas à formação de cálculos biliares.
A calculose biliar é mais comum em entre as mulheres, e deve estar ligado a fatores hormonais, já que há um aumento do número de casos com a gravidez. Esta variação hormonal alteraria a motilidade da vesícula biliar, causando uma dificuldade de esvaziamento, assim como a alteração do metabolismo do colesterol.
A obesidade também é um fator de risco, já que nestes pacientes há um aumento da concentração de colesterol. A diabetes também causa um aumento na incidência dos cálculos na vesícula biliar, devido a uma supersaturação do colesterol.

Sintomas

A presença de cálculos na vesícula biliar pode se manifestar de várias maneiras, sendo que muitos pacientes são assintomáticos (mais de 50%) por vários anos. Nos casos sintomáticos, a obstrução do ducto da vesícula biliar por um cálculo pode causar dor no abdome, principalmente do lado direito próximo às costelas, conhecida como cólica biliar. A cólica é causada pela contração da vesícula biliar contra a resistência imposta pela obstrução do ducto, e classicamente surge de 30 a 60 minutos depois das refeições. Caso a obstrução persista, pode haver a evolução para uma inflamação aguda da vesícula biliar (colecistite aguda).
A calculose biliar também pode se apresentar como “má” digestão, desconforto abdominal vago, náuseas e vômitos, ou mesmo flatulência. Este quadro tende a piorar com a ingestão de alimentos gordurosos, mas todos os alimentos podem desencadear sintomas.

Diagnóstico

A ultra-sonografia do abdome é o método de escolha para a avaliação de pacientes com suspeita de cálculos biliares, e apresenta um índice de acerto de 95 a 99%. Tem como vantagens, além da eficácia, ser um método não invasivo (sem anestesia ou contraste), sem irradiação, razoavelmente barato e desprovido de efeitos colaterais.
Os exames laboratoriais podem mostrar a alteração de enzimas do fígado e dos ductos biliares. O hemograma estará alterado no caso de infecção.

Complicações

De todos os pacientes portadores de cálculos biliares, de 15 a 20% apresentarão complicações mais graves devido aos cálculos biliares. Estas complicações podem ser referentes à obstrução da vesícula por cálculos maiores, como a colecistite aguda, ou devido à migração dos cálculos biliares pequenos da vesícula para os ductos biliares, como a coledocolitíase, a colangite e a pancreatite aguda. Um risco associado à presença de cálculos de vesícula biliar é o desenvolvimento de câncer de vesícula.
A colecistite aguda é a complicação mais comum do cálculo de vesícula. Ela ocorre devido à implantação do cálculo biliar na saída da vesícula biliar, causando a obstrução persistente da vesícula, e conseqüente inflamação e infecção. As características da dor da colecistite aguda são parecidas com a da cólica biliar, no entanto, de maior intensidade, o que a difere da cólica biliar, e que pode persistir por alguns dias. Os sintomas se completam com náusea, vômito, anorexia (perda do apetite) e febre. A ultra-sonografia mostra, além dos cálculos no interior da vesícula, um espessamento da parede (devido à inflamação) e distensão (devido à obstrução) da vesícula biliar. O tratamento consiste na ressecção da vesícula biliar e a administração de antibióticos.
Coledocolitíase é o nome dado à impactação de cálculos biliares no ducto biliar fora da vesícula (este ducto é chamado de colédoco). Na sua grande maioria, estes cálculos são originários da vesícula biliar, que migram para o ducto colédoco. Os sintomas são dor abdominal em cólica, que pode ser contínua ou intermitente, associado à náusea e vômitos. Dependendo da intensidade da obstrução do ducto colédoco, os pacientes apresentarão icterícia (coloração amarelada na pele e olhos) e urina escura (cor de “chá mate”). A icterícia ocorre devido ao acúmulo de líquido biliar que não foi esvaziado do ducto colédoco devido à obstrução. O tratamento se inicia com a retirada do cálculo do ducto colédoco através de endoscopia digestiva ou durante o procedimento cirúrgico, seguido da ressecção da vesícula biliar, que é a formadora dos cálculos.
A colangite é a infecção do ducto biliar causada pela impactação do cálculo no ducto colédoco. Os sintomas são febre, icterícia e dor abdominal. Nos pacientes com infecção grave, pode haver alteração da pressão sangüínea e do pulso, assim como confusão mental. Os pacientes com colangite devem ser internados de forma urgente, devido ao risco de sepse (infecção generalizada). O tratamento inicial é realizado com a administração de antibióticos e hidratação. A seguir, como na coledocolitíase, o cálculo dever ser retirado do ducto biliar (colédoco). A ressecção da vesícula também deve ser realizada.
A pancreatite aguda é a inflamação do pâncreas. Esta doença decorre da obstrução do ducto do pâncreas por um cálculo que migrou da vesícula. Os sintomas são dor abdominal forte, febre, náusea e vômito, além de distensão abdominal. Em alguns casos a pancreatite pode ser severa, causando necrose e hemorragia do pâncreas, com risco de morte evidente. O paciente será submetido à ressecção do cálculo, assim como nos casos anteriores. A retirada da vesícula biliar é realizada após a melhora dos sintomas da pancreatite.
O câncer da vesícula biliar é reconhecido como uma complicação potencial dos pacientes com cálculos em vesícula. Em particular, esta complicação é mais freqüente em pacientes com cálculos únicos e grandes (principalmente os maiores que três centímetros). De 70 a 90% dos pacientes com câncer de vesícula apresentam cálculo biliar, e 0,4% de todos os pacientes com cálculo de vesícula apresentarão câncer na vesícula biliar.

Tratamento

Devido ao quadro clínico da calculose da vesícula biliar, e dos riscos de complicações sérias, tenho como rotina em meus pacientes, pela ressecção da vesícula biliar em pacientes sintomáticos e/ou com cálculos múltiplos e pequenos (risco de migração do cálculo). Nos pacientes assintomáticos e com cálculo único, a conduta não cirúrgica e o acompanhamento clínico devem ser a regra.
O tratamento da calculose biliar consiste na ressecção da vesícula biliar. Atualmente o método utilizado é a cirurgia vídeo-laparoscópica. Neste método, são realizadas quatro pequenas incisões (cortes) no abdome do paciente, por onde são introduzidas as pinças e a câmera de vídeo. O cirurgião realiza o procedimento através de um monitor posicionado ao lado do paciente. As vantagens da cirurgia vídeo-laparoscópica são inúmeras. A recuperação é rápida, já que a dor é mínima, por não haver uma grande incisão (corte). Isto permite que os pacientes retornem às suas atividades profissionais no menor tempo possível. O efeito estético também é bom, porque as incisões apresentam dimensões pequenas (variam de 0,5cm a 1cm).
Em geral, os pacientes recebem alta hospitalar no dia seguinte ao da cirurgia.

INCA - Tipos de Câncer

INCA - Tipos de Câncer

HPV ( Papiloma Virus Humano)

O que é HPV?

É a sigla em inglês para papiloma vírus humano. Os HPV são vírus da família Papilomaviridae (Fig. 1), capazes de provocar lesões de pele ou mucosa. Na maior parte dos casos, as lesões têm crescimento limitado e habitualmente regridem espontaneamente.

Qual a relação entre os HPV e o câncer do colo do útero?

Existem mais de 200 tipos diferentes de HPV. Eles são classificados em de baixo risco de câncer e de alto risco de câncer. Somente os de alto risco estão relacionados a tumores malignos.

Quais são eles?

Os vírus de alto risco, com maior probabilidade de provocar lesões persistentes e estar associados a lesões pré-cancerosas são os tipos 16, 18, 31, 33, 45, 58 e outros. Já os HPV de tipo 6 e 11, encontrados na maioria das verrugas genitais (ou condilomas genitais) e papilomas laríngeos, parecem não oferecer nenhum risco de progressão para malignidade, apesar de serem encontrados em pequena proporção em tumor.

Os HPV são facilmente contraídos?

Estudos no mundo comprovam que 50% a 80% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas por um ou mais tipos de HPV (Figura 2) em algum momento de suas vidas. Porém, a maioria das infecções é transitória, sendo combatida espontaneamente pelo sistema imune, principalmente entre as mulheres mais jovens. Qualquer pessoa infectada com HPV desenvolve anticorpos (que poderão ser detectados no organismo), mas nem sempre estes são suficientemente competentes para eliminar os vírus.
Como os papilomavírus são transmitidos?

A transmissão é por contato direto com a pele infectada. Os HPV genitais são transmitidos por meio das relações sexuais, podendo causar lesões na vagina, colo do útero, pênis e ânus. Também existem estudos que demonstram a presença rara dos vírus na pele, na laringe (cordas vocais) e no esôfago. Já as infecções subclínicas são encontradas no colo do útero. O desenvolvimento de qualquer tipo de lesão clínica ou subclínica em outras regiões do corpo é bastante raro.

Como são essas infecções?

As infecções clínicas mais comuns na região genital são as verrugas genitais ou condilomas acuminados, popularmente conhecidas como "crista de galo". Já as lesões subclínicas não apresentam nenhum sintoma, podendo progredir para o câncer do colo do útero caso não sejam tratadas precocemente.

Como as pessoas podem se prevenir dos HPV?

O uso de preservativo (camisinha) diminui a possibilidade de transmissão na relação sexual (apesar de não evitá-la totalmente). Por isso, sua utilização é recomendada em qualquer tipo de relação sexual, mesmo naquela entre casais estáveis.


Como os papilomavírus podem ser diagnosticados?

As verrugas genitais encontradas no ânus, no pênis, na vulva ou em qualquer área da pele podem ser diagnosticadas pelos exames urológico (pênis), ginecológico (vulva) e dermatológico (pele). Já o diagnóstico subclínico das lesões precursoras do câncer do colo do útero, produzidas pelos papilomavírus, é feito através do exame citopatológico (exame preventivo de Papanicolaou). O diagnóstico é confirmado através de exames laboratoriais de diagnóstico molecular, como o teste de captura híbrida e o PCR.

Onde é possível fazer os exames preventivos do câncer do colo do útero?

Postos de coleta de exames preventivos ginecológicos do Sistema Único de Saúde (SUS) estão disponíveis em todos os estados do país e os exames são gratuitos. Procure a Secretaria de Saúde de seu município para obter informações.

Quais os riscos da infecção por HPV em mulheres grávidas?

A ocorrência de HPV durante a gravidez não implica obrigatoriamente numa má formação do feto nem impede o parto vaginal (parto normal). A via de parto (normal ou cesariana) deverá ser determinada pelo médico após análise individual de cada caso.

É necessário que o parceiro sexual também faça os exames preventivos?

O fato de ter mantido relação sexual com uma mulher infectada pelo papilomavírus não significa que obrigatoriamente ocorrerá transmissão da infecção. De qualquer forma, é recomendado procurar um urologista que será capaz - por meio de peniscopia (visualização do pênis através de lente de aumento) ou do teste de biologia molecular (exame de material colhido do pênis para pesquisar a presença do DNA do HPV), identificar a presença ou não de infecção por papilomavírus.


Qual o tratamento para erradicar a infecção pelo papilomavírus?

A maioria das infecções é assintomática ou inaparente e de caráter transitório. As formas de apresentação são clínicas (lesões exofíticas ou verrugas) e subclínicas (sem lesão aparente). Diversos tipos de tratamento podem ser oferecidos (tópico, com laser, cirúrgico). Só o médico, após a avaliação de cada caso, pode recomendar a conduta mais adequada (Fig. 4).


Qual é o risco de uma mulher infectada pelo HPV desenvolver câncer do colo do útero?

Embora estudos epidemiológicos mostrem que a infecção pelo papilomavírus é muito comum (de acordo com os últimos inquéritos de prevalência realizados em alguns grupos da população brasileira, estima-se que cerca de 25% das mulheres estejam infectadas pelo vírus), somente uma pequena fração (entre 3% a 10%) das mulheres infectadas com um tipo de HPV com alto risco de câncer desenvolverá câncer do colo do útero.

Há algum fator que aumente o risco de a mulher desenvolver câncer do colo do útero?

Há fatores que aumentam o potencial de desenvolvimento do câncer de colo do útero em mulheres infectadas pelo papilomavírus: número elevado de gestações, uso de contraceptivos orais (pílula anticoncepcional), tabagismo, pacientes tratadas com imunosupressores (transplantadas), infecção pelo HIV e outras doenças sexualmente transmitidas (como herpes e clamídia).

As vacinas contra o HPV

O que é a vacina contra o HPV?

É a vacina criada com o objetivo de prevenir a infecção por HPV e, dessa forma, reduzir o número de pacientes que venham a desenvolver câncer de colo de útero. Apesar das grandes expectativas e resultados promissores nos estudos clínicos, ainda não há evidência suficiente da eficácia da vacina contra o câncer de colo do útero. Foram desenvolvidas duas vacinas contra os tipos mais presentes no câncer de colo do útero (HPV-16 e HPV-18). Mas o real impacto da vacinação contra o câncer de colo de útero só poderá ser observado após décadas. Há duas vacinas comercializadas no Brasil. Uma delas é quadrivalente, ou seja, previne contra os tipos 16 e 18, presentes em 70% dos casos de câncer de colo do útero e contra os tipos 6 e 11, presentes em 90% dos casos de verrugas genitais. A outra é específica para os subtipos 16 e 18.

Qual o impacto desta nova tecnologia para a política de atenção oncológica e para o SUS?
É fundamental deixar claro que a adoção da vacina não substituirá a realização regular do exame Papanicolaou (preventivo). Trata-se de mais uma estratégia possível para o enfrentamento do problema. Ainda há muitas perguntas relativas à vacina sem respostas:

- Ela só previne contra as lesões pré-cancerosas ou também contra o desenvolvimento do câncer de colo de útero?
- Qual o tempo de proteção conferido pela vacina?
- Levando-se em conta que a maioria das infecções por HPV é facilmente debeladas pelo sistema imunológico, como a vacinação afeta a imunidade natural contra o HPV?
- Como a vacina afeta outros tipos de HPV associados ao câncer de colo de útero?
- Se os tipos 16 e 18 forem efetivamente suprimidos, outros tipos podem emergir como potencialmente associados ao câncer de colo do útero?

Todas essas perguntas precisam ser respondidas antes de a vacinação ser recomendada como política de atenção oncológica.

Um comitê de Acompanhamento da Vacina, formado por representantes de diversas instituições ligadas à Saúde e liderado pelo INCA, avalia, periodicamente, se é oportuno recomendar a vacinação em larga escala no país. Até o momento, o comitê decidiu pela não incorporação da vacina contra o HPV no Programa Nacional de Imunizações (PNI).

Como a vacina funciona?

Estimulando a produção de anticorpos específicos para cada tipo de HPV. A proteção contra a infecção vai depender da quantidade de anticorpos produzidos pelo indivíduo vacinado, a presença destes anticorpos no local da infecção e a sua persistência durante um longo período de tempo.

Existe risco de infecção pela vacina?

Não. No desenvolvimento da vacina conseguiu-se identificar a parte principal do DNA do HPV. Depois, usando-se um fungo (Sacaromices cerevisiae), obteve-se apenas a ¿capa¿ do vírus, que mostrou induzir fortemente a produção de anticorpos quando administrada em humanos.

Qual o tempo de proteção após a vacinação?

A duração da imunidade conferida pela vacina ainda não foi determinada, visto que só começou a ser comercializada no mundo há cerca de dois anos. Até o momento, só se tem convicção de cinco anos de proteção. Na verdade, embora se trate da mais importante novidade surgida na prevenção à infecção pelo HPV, ainda é preciso delimitar qual seu alcance sobre a incidência e a mortalidade do câncer de colo do útero.

A forma como as informações sobre o uso e a eficácia da vacina têm chegado à população brasileira é adequada?
Não. É preciso que fabricantes, imprensa, profissionais e autoridades de saúde estejam conscientes de sua responsabilidade. É imprescindível esclarecer sob que condições a vacina pode se tornar um mecanismo eficaz de prevenção para não gerar uma expectativa irreal de solução do problema e desmobilizar a sociedade e seus agentes com relação às políticas de promoção e prevenção que vêm sendo realizadas. Deve-se informar que, segundo as pesquisas, as principais beneficiadas serão as meninas antes da fase sexualmente ativa, que as mulheres deverão manter a rotina de realização do exame Papanicolaou e que, mesmo comprovada a eficácia da vacina e sua aplicação ocorra em larga escala, uma redução significativa dos indicadores da doença pode demorar algumas décadas.

HumanizaSUS

O que é o HumanizaSUS

Instituída pelo Ministério da Saúde em 2003, a Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS (HumanizaSUS) foi formulada a partir da sistematização de experiências do chamado "SUS que dá certo". Ela reconhece que estados, municípios e serviços de saúde estão implantando práticas de humanização nas ações de atenção e gestão com bons resultados, o que contribui para a legitimação do SUS como política pública.
O HumanizaSUS tem o objetivo de efetivar os princípios do Sistema Único de Saúde no cotidiano das práticas de atenção e de gestão, assim como estimular trocas solidárias entre gestores, trabalhadores e usuários para a produção de saúde e a produção de sujeitos. Queremos um SUS humanizado, comprometido com a defesa da vida e fortalecido em seu processo de pactuação democrática e coletiva.
Entendemos a humanização do SUS como:
- Valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores;

- Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos e dos coletivos;

- Aumento do grau de co-responsabilidade na produção de saúde e de sujeitos;

- Estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão;

- Mapeamento e interação com as demandas sociais, coletivas e subjetivas de saúde;

- Defesa de um SUS que reconhece a diversidade do povo brasileiro e a todos oferece a mesma atenção à saúde, sem distinção de idade, etnia, origem, gênero e orientação sexual;

- Mudança nos modelos de atenção e gestão em sua indissociabilidade, tendo como foco as necessidades dos cidadãos, a produção de saúde e o próprio processo de trabalho em saúde, valorizando os trabalhadores e as relações sociais no trabalho;

- Proposta de um trabalho coletivo para que o SUS seja mais acolhedor, mais ágil e mais resolutivo;

- Compromisso com a qualificação da ambiência, melhorando as condições de trabalho e de atendimento;

- Compromisso com a articulação dos processos de formação com os serviços e práticas de saúde;

- Luta por um SUS mais humano, porque construído com a participação de todos e comprometido com a qualidade dos seus serviços e com a saúde integral para todos e qualquer um.

Princípios do HumanizaSUS

São princípios da Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS:

Inseparabilidade entre a atenção e a gestão dos processos de produção de saúde - Refere-se a práticas interdependentes e complementares. A incorporação da humanização deve ocorrer considerando-se tal entendimento.

Transversalidade - Trata-se de concepções e práticas que atravessam as diferentes ações e instâncias, que aumentam o grau de abertura da comunicação intra e intergrupos e ampliam as grupalidades, o que se reflete em mudanças nas práticas de saúde.

Autonomia e protagonismo dos sujeitos - Têm relação com a co-responsabilidade entre gestores, usuários e a participação coletiva nos processos e na gestão.

Diretrizes para a implementação do HumanizaSUS

- Ampliar o diálogo entre os trabalhadores, entre trabalhadores e a população e entre os trabalhadores e a administração, promovendo a gestão participativa, colegiada e compartilhada dos cuidados/atenção;

- Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho e Câmaras Técnicas de Humanização com plano de trabalho definido;

- Estimular práticas de atenção compartilhadas e resolutivas, racionalizar e adequar o uso dos recursos e insumos, em especial o uso de medicamentos, eliminando ações intervencionistas desnecessárias;

- Reforçar o conceito de clínica ampliada: compromisso com o sujeito e seu coletivo, estímulo a diferentes práticas terapêuticas e co-responsabilidade de gestores, trabalhadores e usuários no processo de produção de saúde;

- Sensibilizar as equipes de saúde ao problema da violência em todos os seus âmbitos de manifestação, especialmente a violência intrafamiliar (criança, mulher, idoso), a violência realizada por agentes do Estado (populações pobres e marginalizadas), a violência urbana e para a questão dos preconceitos (racial, religioso, sexual, de origem e outros) nos processos de recepção/acolhida e encaminhamentos;

- Adequar os serviços ao ambiente e à cultura dos usuários, respeitando a privacidade e promovendo a ambiência acolhedora e confortável;

- Viabilizar participação ativa dos trabalhadores nas unidades de saúde por meio de colegiados gestores e processos interativos de planejamento e de tomada de decisão;

- Implementar sistemas e mecanismos de comunicação e informação que promovam o desenvolvimento, a autonomia e o protagonismo das equipes e da população, ampliando o compromisso social e a co-responsabilização de todos os envolvidos no processo de produção da saúde;

- Promover ações de incentivo e valorização da jornada de trabalho integral no SUS, do trabalho em equipe e da participação do trabalhador em processos de educação permanente em saúde que qualifiquem sua ação e sua inserção na rede SUS;

- Promover atividades de valorização e de cuidados aos trabalhadores da saúde, contemplando ações voltadas para a promoção da saúde e qualidade de vida no trabalho.

objetivos do HumanizaSUS

A Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS tem como propósitos:

- Contagiar trabalhadores, gestores e usuários do SUS com os princípios e as diretrizes da humanização;

- Fortalecer iniciativas de humanização existentes;

- Desenvolver tecnologias relacionais e de compartilhamento das práticas de gestão e de atenção;

- Aprimorar, ofertar e divulgar estratégias e metodologias de apoio a mudanças sustentáveis dos modelos de atenção e de gestão;

- Implementar processos de acompanhamento e avaliação, ressaltando saberes gerados no SUS e experiências coletivas bem-sucedidas.



Para isso, o HumanizaSUS trabalha com três macro-objetivos:

- Ampliar as ofertas da Política Nacional de Humanização aos gestores e aos conselhos de saúde, priorizando a atenção básica/fundamental e hospitalar, com ênfase nos hospitais de urgência e universitários;

- Incentivar a inserção da valorização dos trabalhadores do SUS na agenda dos gestores, dos conselhos de saúde e das organizações da sociedade civil;

- Divulgar a Política Nacional de Humanização e ampliar os processos de formação e produção de conhecimento em articulação com movimentos sociais e instituições.
Na prática, os resultados que queremos são:

- Redução de filas e do tempo de espera, com ampliação do acesso;

- Atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critérios de risco;

- Implantação de modelo de atenção com responsabilização e vínculo;

- Garantia dos direitos dos usuários;

- Valorização do trabalho na saúde;

- Gestão participativa nos serviços.

Como o HumanizaSUS atua

A Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS possui uma Coordenação vinculada à Secretaria de Atenção à Saúde e conta com um Núcleo Técnico sediado em Brasília e um quadro de consultores espalhados pelo Brasil que trabalham de forma integrada com as demais secretarias e órgãos do Ministério da Saúde e apóiam as atividades de cooperação para o desenvolvimento dos projetos e das inovações no modelo de atenção e gestão do SUS nos estados, nos municípios e nas instituições de saúde.

Para alcançar os objetivos planejados, o HumanizaSUS oferta a gestores diversos dispositivos, entendidos como tecnologias ou modos de implementar a humanização. Os principais são:
- Acolhimento Com Classificação de Risco nas unidades de saúde;

- Equipe de Referência e Apoio Matricial;

- Projeto Terapêutico Singular, Projeto de Saúde Coletiva e ativação/constituição de redes de continuidade de atenção;

- Construção coletiva da Ambiência;

- Gestão compartilhada: Colegiados, Contratos de Gestão inter e intra-institucionais;

- Sistemas de escuta qualificada para usuários e trabalhadores da saúde: gerência de porta aberta, ouvidorias, grupos focais e pesquisa de satisfação;

- Projeto de acolhimento do familiar/cuidador: agenda com a Equipe de Referência, Visita Aberta, Direito de Acompanhante e envolvimento no Projeto Terapêutico;

- Programa de Formação em Sáude e Trabalho e atividades de Qualidade de Vida e Atenção à Saúde para os trabalhadores da saúde;

- Grupo de Trabalho em Humanização (GTH).

Além disso, o HumanizaSUS desenvolve e oferece cursos, oficinas e seminários, certifica e divulga experiências bem-sucedidas de humanização no SUS. Produz, ainda, materiais educativos e de divulgação para a implantação dos dispositivos.

Cofen | Portal do Cofen - Conselho Federal de Enfermagem

Cofen | Portal do Cofen - Conselho Federal de Enfermagem

quarta-feira, 30 de março de 2011

Diabetes Mellitus

O QUE É ?
Doença provocada pela deficiência de produção e/ou de ação da insulina, que leva a sintomas agudos e a complicações crônicas características.
O distúrbio envolve o metabolismo da glicose, das gorduras e das proteínas e tem graves conseqüências tanto quando surge rapidamente como quando se instala lentamente. Nos dias atuais se constitui em problema de saúde pública pelo número de pessoas que apresentam a doença, principalmente no Brasil.
Apresenta diversas formas clínicas, sendo classificado em:

Diabetes Mellitus tipo I:
Ocasionado pela destruição da célula beta do pâncreas, em geral por decorrência de doença auto-imune, levando a deficiência absoluta de insulina.

Diabetes Mellitus tipo II:
Provocado predominantemente por um estado de resistência à ação da insulina associado a uma relativa deficiência de sua secreção.

Outras formas de Diabetes Mellitus:
quadro associado a desordens genéticas, infecções, doenças pancreáticas, uso de medicamentos, drogas ou outras doenças endócrinas.

Diabetes Gestacional:
Circunstância na qual a doença é diagnosticada durante a gestação, em paciente sem aumento prévio da glicose.

COMO SE DESENVOLVE?

Conforme pode ser observado no item acima (formas clínicas), são várias as causas do DM.
No DM tipo I, a causa básica é uma doença auto-imune que lesa irreversivelmente as células pancreáticas produtoras de insulina (células beta). Assim sendo, nos primeiros meses após o início da doença, são detectados no sangue dos pacientes, diversos anticorpos sendo os mais importantes o anticorpo anti-ilhota pancreática, o anticorpo contra enzimas das células beta (anticorpos antidescarboxilase do ácido glutâmico - antiGAD, por exemplo) e anticorpos anti-insulina.
No DM tipo II, ocorrem diversos mecanismos de resistência a ação da insulina, sendo o principal deles a obesidade, que está presente na maioria dos pacientes.
Nos pacientes com outras formas de DM, o que ocorre em geral é uma lesão anatômica do pâncreas, decorrente de diversas agressões tóxicas seja por álcool, drogas, medicamentos ou infecções, entre outras.

O QUE SE SENTE ?

Os sintomas do DM são decorrentes do aumento da glicemia e das complicações crônicas que se desenvolvem a longo prazo.
Os sintomas do aumento da glicemia são:

sede excessiva
aumento do volume da urina,


aumento do número de micções
surgimento do hábito de urinar à noite
fadiga, fraqueza, tonturas
visão borrada
aumento de apetite
perda de peso.

Estes sintomas tendem a se agravar progressivamente e podem levar a complicações severas que são a cetoacidose diabética (no DM tipo I) e o coma hiperosmolar (no DM tipo II).
Os sintomas das complicações envolvem queixas visuais, cardíacas, circulatórias, digestivas, renais, urinárias, neurológicas, dermatológicas e ortopédicas, entre outras.

Sintomas visuais:
O paciente com DM descompensado apresenta visão borrada e dificuldade de refração. As complicações a longo prazo envolvem diminuição da acuidade visual e visão turva que podem estar associadas a catarata ou a alterações retinianas denominadas retinopatia diabética. A retinopatia diabética pode levar ao envolvimento importante da retina causando inclusive descolamento de retina, hemorragia vítrea e cegueira.

Sintomas cardíacos:
Pacientes diabéticos apresentam uma maior prevalência de hipertensão arterial, obesidade e alterações de gorduras. Por estes motivos e, principalmente se houver tabagismo associado, pode ocorrer doença cardíaca. A doença cardíaca pode envolver as coronárias, o músculo cardíaco e o sistema de condução dos estímulos elétricos do coração. Como o paciente apresenta em geral também algum grau de alteração dos nervos do coração, as alterações cardíacas podem não provocar nenhum sintoma, sendo descobertas apenas na presença de sintomas mais graves como o infarto do miocárdio, a insuficiência cardíaca e as arritmias.

Sintomas circulatórios:
Os mesmos fatores que se associam a outras complicações tornam mais freqüentes as alterações circulatórias que se manifestam por arteriosclerose de diversos vasos sangüíneos. São freqüentes as complicações que obstruem vasos importantes como as carótidas, a aorta, as artérias ilíacas, e diversas outras de extremidades. Essas alterações são particularmente importantes nos membros inferiores (pernas e pés), levando a um conjunto de alterações que compõem o "pé diabético". O "pé diabético" envolve, além das alterações circulatórias, os nervos periféricos (neuropatia periférica), infecções fúngicas e bacterianas e úlceras de pressão. Estas alterações podem levar a amputação de membros inferiores, com grave comprometimento da qualidade de vida.

Sintomas digestivos:
Pacientes diabéticos podem apresentar comprometimento da inervação do tubo digestivo, com diminuição de sua movimentação, principalmente em nível de estômago e intestino grosso. Estas alterações podem provocar sintomas de distensão abdominal e vômitos com resíduos alimentares e diarréia. A diarréia é caracteristicamente noturna, e ocorre sem dor abdominal significativa, freqüentemente associado com incapacidade para reter as fezes (incontinência fecal).

Sintomas renais:
O envolvimento dos rins no paciente diabético evolui lentamente e sem provocar sintomas. Os sintomas quando ocorrem em geral já significam uma perda de função renal significativa. Esses sintomas são: inchume nos pés (edema de membros inferiores), aumento da pressão arterial, anemia e perda de proteínas pela urina (proteinúria).

Sintomas urinários:
Pacientes diabéticos podem apresentar dificuldade para esvaziamento da bexiga em decorrência da perda de sua inervação (bexiga neurogênica). Essa alteração pode provocar perda de função renal e funcionar como fator de manutenção de infecção urinária. No homem, essa alteração pode se associar com dificuldades de ereção e impotência sexual, além de piorar sintomas relacionados com aumento de volume da próstata.

Sintomas neurológicos:
O envolvimento de nervos no paciente diabético pode provocar neurites agudas (paralisias agudas) nos nervos da face, dos olhos e das extremidades. Podem ocorrer também neurites crônicas que afetam os nervos dos membros superiores e inferiores, causando perda progressiva da sensibilidade vibratória, dolorosa, ao calor e ao toque. Essas alterações são o principal fator para o surgimento de modificações na posição articular e de pele que surgem na planta dos pés, podendo levar a formação de úlceras ("mal perfurante plantar"). Os sinais mais característicos da presença de neuropatia são a perda de sensibilidade em bota e luva, o surgimento de deformidades como a perda do arco plantar e as "mãos em prece" e as queixas de formigamentos e alternância de resfriamento e calorões nos pés e pernas, principalmente à noite.

Sintomas dermatológicos:
Pacientes diabéticos apresentam uma sensibilidade maior para infecções fúngicas de pele (tinha corporis, intertrigo) e de unhas (onicomicose). Nas regiões afetadas por neuropatia, ocorrem formações de placas de pele engrossada denominadas hiperceratoses, que podem ser a manifestação inicial do mal perfurante plantar.

Sintomas ortopédicos:
A perda de sensibilidade nas extremidades leva a uma série de deformidades como os pés planos, os dedos em garra, e a degeneração das articulações dos tornozelos ou joelhos ("Junta de Charcot").

COMO O MÉDICO FAZ O DIAGNÓSTICO ?

O diagnóstico pode ser presumido em pacientes que apresentam os sintomas e sinais clássicos da doença, que são: sede excessiva, aumento do volume e do número de micções (incluindo o surgimento do hábito de acordar a noite para urinar), fome excessiva e emagrecimento. Na medida em que um grande número de pessoas não chega a apresentar esses sintomas, durante um longo período de tempo, e já apresentam a doença, recomenda-se um diagnóstico precoce .
O diagnóstico laboratorial do Diabetes Mellitus é estabelecido pela medida da glicemia no soro ou plasma, após um jejum de 8 a 12 horas. Em decorrência do fato de que uma grande percentagem de pacientes com DM tipo II descobre sua doença muito tardiamente, já com graves complicações crônicas, tem se recomendado o diagnóstico precoce e o rastreamento da doença em várias situações. O rastreamento de toda a população é porém discutível.
Fatores de Risco para o Diabetes Mellitus
Existem situações nas quais estão presentes fatores de risco para o Diabetes Mellitus, conforme apresentado a seguir:

Idade maior ou igual a 45 anos
História Familiar de DM ( pais, filhos e irmãos)
Sedentarismo
HDL-c baixo ou triglicerídeos elevados
Hipertensão arterial
Doença coronariana
DM gestacional prévio
Filhos com peso maior do que 4 kg, abortos de repetição ou morte de filhos nos primeiros dias de vida
Uso de medicamentos que aumentam a glicose ( cortisonas, diuréticos tiazídicos e beta-bloqueadores)
Objetivos do Tratamento
Os objetivos do tratamento do DM são dirigidos para se obter uma glicemia normal tanto em jejum quanto no período pós-prandial, e controlar as alterações metabólicas associadas.

TRATAMENTO

O tratamento do paciente com DM envolve sempre pelos menos 4 aspectos importantes:
Plano alimentar: É o ponto fundamental do tratamento de qualquer tipo de paciente diabético. O objetivo geral é o de auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seus hábitos alimentares, permitindo um controle metabólico adequado. Além disso, o tratamento nutricional deve contribuir para a normalização da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer as calorias suficientes para manutenção de um peso saudável, prevenir as complicações agudas e crônicas e promover a saúde geral do paciente. Para atender esses objetivos a dieta deveria ser equilibrada como qualquer dieta de uma pessoa saudável normal, sendo individualizada de acordo com as particularidades de cada paciente incluindo idade, sexo, situação funcional, atividade física, doenças associadas e situação sócioeconômico-cultural.
Composição do plano alimentar
A composição da dieta deve incluir 50 a 60% de carboidratos, 30% de gorduras e 10 a 15% de proteínas. Os carboidratos devem ser preferencialmente complexos e ingeridos em 5 a 6 porções por dia. As gorduras devem incluir no máximo 10% de gorduras saturadas, o que significa que devem ser evitadas carnes gordas, embutidos, frituras, laticínios integrais, molhos e cremes ricos em gorduras e alimentos refogados ou temperados com excesso de óleo. As proteínas devem corresponder a 0,8 a 1,0 g/kg de peso ideal por dia, o que corresponde em geral a 2 porções de carne ao dia. Além disso, a alimentação deve ser rica em fibras, vitaminas e sais minerais, o que é obtido pelo consumo de 2 a 4 porções de frutas, 3 a 5 porções de hortaliças, e dando preferência a alimentos integrais. O uso habitual de bebidas alcoólicas não é recomendável, principalmente em pacientes obesos, com aumento de triglicerídeos e com mau controle metabólico. Em geral podem ser consumidos uma a duas vezes por semana, dois copos de vinho, uma lata de cerveja ou 40 ml de uísque, acompanhados de algum alimento, uma vez que o álcool pode induzir a queda de açúcar (hipoglicemia).
Atividade física: Todos os pacientes devem ser incentivados à pratica regular de atividade física, que pode ser uma caminhada de 30 a 40 minutos ou exercícios equivalentes. A orientação para o início de atividade física deve incluir uma avaliação médica adequada no sentido de avaliar a presença de neuropatias ou de alterações cardio-circulatórias que possam contra-indicar a atividade física ou provocar riscos adicionais ao paciente.
Medicamentos, Hipoglicemiantes orais: São medicamentos úteis para o controle de pacientes com DM tipo II, estando contraindicados nos pacientes com DM tipo I. Em pacientes obesos e hiperglicêmicos, em geral a medicação inicial pode ser a metformina, as sultoniluréias ou as tiazolidinedionas. A insulina é a medicação primordial para pacientes com DM tipo I, sendo também muito importante para os pacientes com DM tipo II que não responderam ao tratamento com hipoglicemiantes orais.
Rastreamento: O rastreamento, a detecção e o tratamento das complicações crônicas do DM deve ser sempre realizado conforme diversas recomendações. Essa abordagem está indicada após 5 anos do diagnóstico de DM tipo I, no momento do diagnóstico do DM tipo II, e a seguir anualmente. Esta investigação inclui o exame de fundo de olho com pupila dilatada, a microalbuminúria de 24 horas ou em amostra, a creatinina sérica e o teste de esforço. Uma adequada analise do perfil lipídico, a pesquisa da sensibilidade profunda dos pés deve ser realizada com mofilamento ou diapasão, e um exame completo dos pulsos periféricos dever ser realizada em cada consulta do paciente. Uma vez detectadas as complicações existem tratamentos específicos, os quais serão melhor detalhados em outros artigos desse site.

COMO SE PREVINE ?

A prevenção do DM só pode ser realizada no tipo II e nas formas associadas a outras alterações pancreáticas. No DM tipo I, na medida em que o mesmo se desenvolve a partir de alterações auto-imunes, essas podem ser até mesmo identificadas antes do estado de aumento do açúcar no sangue. Esse diagnóstico precoce não pode ser confundido porém com prevenção, que ainda não é disponível.
No DM tipo II, na medida em que uma série de fatores de risco são bem conhecidos, pacientes que sejam portadores dessas alterações podem ser rastreados periodicamente e orientados a adotarem comportamentos e medidas que os retire do grupo de risco.
Assim é que pacientes com história familiar de DM, devem ser orientados a:

manter peso normal
praticar atividade física regular
não fumar
controlar a pressão arterial
evitar medicamentos que potencialmente possam agredir o pâncreas (cortisona, diuréticos tiazídicos)
Essas medidas, sendo adotadas precocemente, podem resultar no não aparecimento do DM em pessoa geneticamente predisposta, ou levar a um retardo importante no seu aparecimento e na severidade de suas complicações.